تومور ران پا

زمانی که سلول های تشکیل دهنده بافت ها به علت تغییراتی که در ساختار طبیعی آن ها ایجاد شده است دچار رشد و تقسیم های غیر عادی و پی در پی می شوند توده های بافتی به نام تومور تشکیل می شود. تومور ها در انواع بافت ها به وجود می آیند و زمانی که این توده در بافت استخوانی شکل می گیرد به آن تومور استخوانی می گویند

انواع تومورهای استخوان ران پا

انواع تومور ها علاوه بر تقسیم بندی بر اساس بافتی که درگیر کرده اند به دو دسته ی تومور های بدخیم و تومور های خوش خیم تقسیم بندی می شوند. همان طور که از اسم آن ها مشخص است احتمال مرگ بر اثر ابتلا به تومور خوش خیم به نسبت کمتر است. تفاوت واضح آن ها در این است که تومور های بدخیم با جریان خون یا لنف به بخش های مختلف بدن می روند و بافت های دیگر را نیز درگیر می کنند. اصطلاحا به این پدیده متاستاز گفته می شود.

نشانه های اولیه تشخیص تومور استخوان

بیماران مبتلا به تومور های استخوانی اغلب با درد های شدید به متخصص ارتوپد مراجعه می کنند و در مواقع نادری بیمار درد احساس نمی کند و به علت رویت برآمدگی در محل تومور نزد پزشک می رود.

پیش از این دکتر فرشاد ابوالقاسم زاده متخصص ارتوپد و جراح انواع تومور های استخوانی و عضلانی به این نکته اشاره کرده اند که در میان تومور هایی که در سنین بالای پنجاه سال در افراد بروز می کند شایع ترین نوع سارکوم ها هستند که شناسه درد را ندارند و تنها به شکل توده ای غیر عادی نمایان می شود. نکته ی قابل توجه درباره ی تومور های استخوانی این است که بیشتر در استخوان ران و اندام های تحتانی بروز می کند. و در صورت ابتلا در سنین بالا امکان متاستاز آن ها بالا می رود.

راه های تشخیص دقیق تومور استخوان ران

یکی از بارز ترین نشانه های ابتلا به تومور استخوانی دردی است که با مصرف دارو تسکین نمی یابد. برای تشخیص دقیق تومور های استخوانی از انواع روش های مرسوم تصویر برداری یا آزمایش خون و ادرار استفاده می شود. از طریق تصاویر رادیوگرافی، سی تی اسکن، اسکن رادیوایزوتوپ و ام آر آی اطمینان از بیماری و میزان گسترش و پیشرفت آن در بدن بیمار حاصل می شود.

این اطلاعات به انتخاب بهترین روش درمان توسط جراح تومور های استخوانی و متخصص ارتوپد کمک می کند. نمونه برداری از بافت آلوده به سرطان جهت بررسی میکروسکوپی بافت به تشخیص نوع سرطان و میزان تهاجم سلول های سرطانی کمک می کند. نمونه برداری از بافت ها گاهی با جراحی باز انجام می شود و گاهی با استفاده از سوزن مخصوص امکان پذیر است.

تومور ران پا

در مواقعی که از روش جراحی باز جهت نمونه برداشتن از توده سرطانی استفاده می شود پوست تا محل تومور شکافته می شود و بخشی از بافت برای بررسی پاتوبیولوژی به آزمایشگاه فرستاده می شود. بدیهی است که تشخیص دقیق تومور و مشخصات آن به انتخاب روش درمان مناسب برای بیمار و تسریع بهبودی کمک شایانی می کند.

انواع تومورهای استخوان

تومور های استخوانی در استخوان های اندام های تحتانی مانند لگن و ران شایع تر هستند. تومور های استخوانی ممکن است ناشی از انتقال توده آلوده از بافت های دیگر توسط خون و لنف باشد یا منشا اولیه آن ها بافت استخوان باشد که در این شرایط آن را تومور اولیه استخوان اطلاق می کنند. همان طور که در بند های قبل ذکر شد، تومور های استخوانی ممکن است بدخیم یا خوش خیم باشد. در ادامه انواع شایع تومور های استخوانی را دقیق تر بررسی می کنیم.

انواع تومور های اولیه خوش خیم استخوان

تومور های استخوانی اغلب دارای انواع گوناگونی هستند که درادامه به بررسی برخی از آنها می پردازیم:

1) کیست ساده ی استخوانی

در واقع یک کیست یا کاویتی است که توسط مایع زردرنگ شفافی  پرشده است و در دسته ی ضایعات خوش خیم استخوانی قرار داده می شود. کیست ساده استخوانی فعال و نهفته است.

تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا

در واقع نوع فعال آن در مجاورت صفحه ی اپی فیزیال قرار دارد و رشد می کند تا زمانیکه تمام دیافیز را پر کند. که حتی می تواند منجر به شکستگی پاتولوژیک استخوان یا آسیب به اپی فیز و کوتاه شدن استخوان شود. در حالیکه نوع نهفته ی آن دور از اپی فیز واقع شده است و بهتر به درمان جواب می دهد.

محل شایع ایجاد این کیست ساده ی استخوانی

استخوان های بلند به خصوص انتهای بالایی ران و بازو می باشد و بیشتر کودکان بین 4 تا 10 سال را درگیر می کند.

نشانه های بالینی کیست ساده استخوانی

اغلب بی علامت هستند اما گاهی درد و ناراحتی خفیفی وجود دارد و غالبا در رادیوگرافی به طور اتفاقی تشخیص داده می شوند و اکثرا در کودکان و نوجوانان دیده می شود.

علائم رادیولوژیک کیست ساده استخوانی

این کیست به صورت حفره ای گرد یا بیضی شکل دیده می شود که اغلب  دارای حدود مشخص  و اسکلروزه است. استخوان اطرافش بسیار نازک و شبیه پوسته ی تخم مرغ می باشد.

درمان کیست ساده استخوانی

درمان کلاسیک کیست ساده ی استخوانی کورتاژ کیست است که در آن کیست را کامل خارج  می سازند.

• 2) Osteochondroma استئوکندروم
• 3) Giant cell tumor  تومور ژانت سل
• 4) Enchondroma انکندروم
• 5) Fibrous dysplasis  دیسپلازی فیبرو

انواع دیگر تومور های اولیه خوش خیم استخوانی هستند.

انواع تومور های اولیه بدخیم استخوانی

1) مولتیپل میلوما

مولتیپل میلوما با یک سلول پلاسمای غیر طبیعی در مغز استخوان آغاز می شود و خیلی سریع تکثیر می شود. این نوع سرطان از گلبول های سفید پلاسما ایجاد می شود و دلیل اصلی ایجاد کننده ی میلوما به طور دقیق مشخص نیست.

مکانیزم این نوع سرطان به گونه ای است که سلول های سرطانی را در مغز استخوان جمع می کند در مغز استخوان در حالت طبیعی سلول های خونی سالم جمع می شوند و آنتی بادی تولید می کنند در این شرایط سلول های سرطانی با تولید پروتئین های غیر طبیعی باعث ایجاد عوارضی در بدن بیمار می شود.

تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا

تجمع سلول های سرطانی در مغز استخوان تولید طبیعی گلبول های قرمز و سفید را مختل می کنند و با جمع کردن این سلول ها باعث تضعیف سیستم ایمنی بدن و ایجاد خستگی مفرط می شود. سلول های میلوما همانند سلول های پلاسما سالم، تلاش می کنند تا آنتی بادی تولید کنند، اما سلول های میلوما آنتی بادی های غیر طبیعی تولید می کنند که بدن نمی تواند از آن ها استفاده کند.

در عوض آنتی بادی های غیر طبیعی (پروتئین های مونوکلونال یا پروتئین های M) در بدن ساخته می شوند و مشکلاتی مانند آسیب به کلیه ها ایجاد می کنند. سلول های سرطانی همچنین می توانند باعث آسیب به استخوان ها و تخریب بافت آن ها شود که خطر شکستگی استخوان ها را افزایش می دهد.

این بیمار آقای ۳۷ ساله ای بودند که با تومور بدخیم ران چپ مراجعه کردند. متاسفانه هنگام تشخیص تومور همزمان درگیری ریه هم داشتند و با تاخیر به من مراجعه کردند. با توجه به اینکه تومور استخوان ران رو کاملا تخریب کرده و چسبیده به عروق بود با توضیح به بیمار و رضایت خودشون اندام از ناحیه لگن چپ قطع شد تا بیمار از نظر تومور ران خیالشون راحت باشه و برای درمان درگیری ریه اقدام کنند. در حال حاضر ۴ ماه از درمان می گذره و فعلا تحت شیمی درمانی قرار دارند. آرزوی سلامتی و بهبود وضعیت برای این بیمار دارم.

علائم ابتلا به مولتیپل میلوما

علائم و نشانه های میلوما متعدد می تواند متفاوت باشد و در اوایل بیماری ممکن است هیچ یک وجود نداشته باشد.

• درد استخوان به خصوص در ستون فقرات یا قفسه سینه
• حالت تهوع
• یبوست
• از دست دادن اشتها
• مه شکنی یا سردرگمی ذهنی
• خستگی
• عفونت های مکرر
• کاهش وزن
• ضعف یا بی حسی در پاها
• تشنگی بیش از حد

تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا

تشخیص مولتیپل میلوما

1. آزمایش خون
2. هایپرکلسمی
3. کم خونی(CBC)
4. مشکلات کلیوی (BUN,Cr)
5. سطح پروتئین زیاد خون ، اما سطح پایین آلبومین پایین
6. بایوپسی مغز استخوان
7. تصویربرداری: اشعه X می تواند لکه هایی از استخوان آسیب دیده توسط میلوما متعدد را نشان دهد. همچنین ممکن است به اسکن CT ، MRI یا PET نیاز باشد.

انواع روش های درمانی برای مولتیپل میلوما

شیمی درمانی پزشکان معمولاً داروهای شیمیایی را در مخلوط ها قرار می دهند. مواردی که چندین میلوما را درمان می کنند عبارتند از:

• Bendamustine (Treanda)
• سیکلوفسفامید (سیتوکسان)
• داکسوروبیسین (آدریامایسین)
• اتوپوزید (VP-16)
• دوکسوروبیسین لیپوزومی (Doxil)
• کورتیکواستروئیدها. این داروها می توانند به سایر روش های درمانی بهتر عمل کنند. هنگامی که شیمی درمانی می کنید، پزشک ممکن است برای کمک به عوارض جانبی دگزامتازون یا پردنیزون تجویز کند.
• روشهای درمانی هدفمند: این داروها, پروتئین ها ، ژن ها یا بافت ها را هدف قرار می دهند و از رشد سرطان جلوگیری می کنند.

تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا تومور ران پا

2) تومور استئوسارکوم

• احتمال درگیری هر استخوانی وجود دارد ولی بیشتر درگیری در استخوان های بلند و نزدیک به صفحه ی رشد متافیزی می باشد.
• احتمال درگیری به ترتیب شیوع:
• 19-15سال >14-10سال > 5-9سال
• پیک دوم این بیماری در افراد بالای ۶۰سال دیده می شود.
• علائم معمولا قبل از تشخیص وجود دارند
• شایع ترین علامت درد است که حین فعالیت ایجاد می شود
• معمولا بیمار سابقه ای از تروما می دهد گرچه ارتباط دقیق بین تروما و گسترش بیماری نامشخص است
• شکستگی های پاتولوژیک خیلی شایع نیستند (استثنا: در تی‌پ تلانژکتاتیک این بیماری شکستگی های پاتولوژیک دیده می شود)
• تورم می تواند وجود داشته باشد یا خیر؛ وجود آن بسته به سایز و محل ضایعه است
• وجود علائم سیستماتیک مانند تب و عرق شبانه نادر است.
• علائم تنفسی

این بیمار آقای ۵۵ساله ای بودند که با درد لگن چپ مراجعه کردند و در بررسی ضایعه تومورال در بالای استخوان ران چپ داشتند که بررسی های تکمیلی نشان داد منشا این تومور از یک تومور بدخیم در کلیه راستشون بوده که هیچ علامت و خبری ازش نداشتند. بیمار تحت عمل تومور ران و فیکس کردن استخوان قرار گرفت و سپس برای درمان تومور کلیه به اورولوژیست ارجاع شد. با درمان تومور کلیه در این مرحله طول عمر خوبی برای بیمار انتظار میره

3) تومور کندوسارکوم

شایع ترین تومور بدخیم لگن و شانه بعد از مالتیپل میلوما تومور کندروسارکوم است. کندروسارکوم در افراد بالای سی سال شیوع بیشتری دارد و 30درصد تومور های سیستم اسکلتی را شامل می شود.

علایم بالینی کندروسارکوم

درد، تورم و برجستگی به علاوه شکستگی های پاتولوژیک (کمتر از استئو سارکوم) از جمله علائم بالینی ابتلا به تومور کندروسارکوم است. سرعت رشد و میزان دست اندازی به نسوج اطراف در کندروسارکوم کمتر از استئوسارکوم می باشد در نتیجه میزان طول عمر مریض پس از جراحی در کندروسارکوم بیشتر است.

درمان تومورکندروسارکوم

این نوع از تومور نسبت به رادیوتراپی و شیمی درمانی مقاوم است و فقط درمان جراحی برای آن امکان پذیر است پیش از این امپوتاسیون انجام می شد ولی امروزه بافت آلوده با جراحی خارج شده و استخوان یا پروتز جایگزین آن می شود.

این بیمار پسر ۱۸ ساله ای بود که مدتها از درد ران و زانو رنج میبرد و درمان های مختلفی براش انجام شده بود ولی بهبودی نداشت. وقتی به من مراجعه کرد در بررسی عکس ساده بیمار متوجه ضخیم شدگی دیواره استخوان ران شدم. در بررسی انجام شده مشخص شد که یه تومور خوش خیم داره که باعث درد میشه. اسم این تومور استئویید استئوما هست. درد بیمار شبها تشدید میشه و با آسپرین بطور موقت کم میشه. برای بیمار جراحی انجام شد و تومور کاملا تراشیده شد. خوشبختانه درد بیمار بلافاصله بعد از جراحی برطرف شد و در حال حاضر مشکلی نداره.

نتیجه گیری

همان طور که در این مطلب گفته شد تومور های استخوانی انواع مختلفی دارند. برای تومور استخوان ران با توجه به گسترش و نوع تومور تشخیصی، درمان مناسب توسط پزشک در نظر گرفته می شود. برای معاینات و کسب آگاهی در این باره می توانید به مطب دکتر فرشاد ابوالقاسم زاده جراح تومور های استخوانی و عضلانی و متخصص ارتوپد مراجعه نمایید.

جراحی های تومور استخوان ران پا

بیمار پسر ۶ ساله ای هستند که از ۲.۵ ماه قبل درد و برامدگی بالای زانوی راست حس میکرده که شبها درد تشدید می شده و بتدریج شدت درد بیشتر شده تا به پزشک مراجعه کرده و عکس زیر گرفته شده است:

همونطور که در عکس مشخص شده در قسمت پایینی استخوان یک ضایعه دیده می شود که استخوان کمرنگتر بوده و حالت طبیعی ندارد. بیمار تحت نمونه برداری قرار گرفته که جواب پاتولوژی استیوسارکوما بود که یکی از تومورهای بدخیم استخوان هست که در ران نیز شایع می باشد. روند درمان در این بیماران شیمی درمانی قبل از عمل و سپس برداشتن کامل استخوان درگیر و کارگذاری استخوان پیوندی یا الوگرافت به جای استخوان برداشته شده می باشد. بعد از جراحی نیز معمولا شیمی درمانی تکمیلی انجام می شود. در صورت مراجعه به موقع و درمان مناسب ۶۰-۷۰ درصد بیماران بهبودی کامل خود را بدست می اورند و به زندگی طبیعی بر میگردند. هر چند عوارض و مشکلاتی در فعالیت ممکن است برای همیشه در بیمار باقی بماند.

بیمار فوق پس از دو جلسه شیمی درمانی که متاسفانه روی این تومور تاثیر چندانی نداشته دچار شکستگی در محل تومور شد. استخوان در محل تومور خیلی ضعیف تر از حالت عادی است و‌ممکن است با کوچکترین فشاری دچار شکستگی شود. به این گونه شکستگی ها که در اثر ضعف استخوان بدلیل یک مشکل زمینه ای رخ میدهند شکستگی پاتولوژیک گفته می شود.

شکستگی در محل یک تومور بدخیم می تواند یک فاجعه برای بیمار باشد. چون هم درد بسیار شدیدی به بیمار تحمیل می شود ‌و هم سلول های بدخیم از دیواره تومور به بافت های اطراف نفوذ می کنند و جراحی را برای جراح بسیار مشکل می کند. در گذشته تمام مواردی که شکستگی بدنبال تومور بدخیم رخ می داد تحت عمل جراحی قطع عضو قرار می گرفتند و ریسک و سختی جراحی مانع از تلاش برای حفظ اندام می شد. در این بیمار هم در صورت قطع اندام می بایست از کشاله ران این کار انجام می شد که عملا برای یک کودک ۶ ساله بسیار فاجعه بار بود.

در مقالات جدید و با تکنیک های جدید جراحی در بسیاری از این بیماران علیرغم شکستگی امکان حفظ اندام وجود دارد و برای این بیمار هم علیرغم تومور بسیار بزرگ و شکستگی وسیع و نزدیک بودن تومور به عروق و اعصاب اصلی تلاش برای حفظ اندام انجام شد که خوشبختانه عمل موفقیت امیز بود و اندام بیمار حفظ شد.

این عکس ران بیمار بعد از شکستگی است که همونطور که ملاحظه می کنید قسمت انتهایی ران کاملا تخریب شده و دچار شکستگی و حابجایی زیادی شده است.

تصاویر زیر ام ار ای بیمار قبل و بعد از شکستگی هستند.

در فیلم های زیر توضیحات لازم حین عمل داده شده و تومور نشان داده می شود.

 

تصاویر زیر نمای پای بیمار و حجم تومور قبل از عمل را نشان می دهد که بعد از عمل حالت پای بیمار به حالت نرمال تغییر پیدا کرده است

تصاویر زیر تومور برداشته شده از ران بیمار است

---